临床思维层次之我见

尊敬的各位皮肤科专家，各位同仁，大家晚上好。我今天要分享的题目是《临床思维层次之我见》。大概两个月以前，我接到张苍主任的邀请，我想了一下要讲的内容，但在题目的确定上，还真是踌躇了一番。后来觉得一直不好落笔，所以在讲座前还在整理思路，不当之处还请大家指正批评。

 说起医疗，一般都是跟医药放在一起说。比如某方治某病，某药治疗某些疾病或症状，也就是所说的方证或药证。如果从科研的角度出发，大体上也是研究药物中的某些成分对生理、病理产生的作用。

现在比较火的网络药理学，不就是研究复方对蛋白质或者基因的表达与调控吗？这样研究自然有这样研究的道理，但也有弊端。因为整体并非局部的叠加，整体与局部的表现也并非全然一致，过度关注局部有时候会失掉整体。

我先讲一讲自己的两个医案，来引出今天的话题。

我曾治疗过一位女性甲状腺结节患者，她吃了两个月中药后，去医院做B超，发现结节一点都没有小。我就很好奇，就问她心情怎么样？她开始还不肯说，后来慢慢才说出来。她在小的时候随着母亲改嫁去到北京，她继父过世以后，把一套房子给了他自己的儿子。她亲生父亲那有两三套房子，她本以为自己可以分得一套小的，而且她姐姐也说过。但是她父亲就不想给她房子，最后，一套也没有留给她。她就听了一个朋友的建议，跟她姐姐吵了一架，为这个事特别烦恼，彻夜不眠。

听她讲完后，我就问她，从法律上来说，这个房子是你父亲的，过继给你姐姐没有什么错吧？而且你这样跟你姐姐说话，除了跟她交恶，对这个事情有一点点帮助吗？我们都没说话，沉默了30秒，我问她还生气吗？她也不生气了。

话有时候比药物更有效。她把这个心结解开以后，这个病肯定就会向好转的方向走。很多的时候，说一句话，真的可以救一个人。但这涉及到一点心理学知识，你说的不仅要对，而且还要根据患者的性格特点，还有点辨证论治的味道在里边，这样对她才能起到一定的作用。

第二个女性患者，是因为失眠找我看诊。她为帮助一个老乡，把家里的钱都借了出去。本来那个老乡说好借三个月，结果未能按期归还，而她借钱的时候，也没有告诉她老公。所以出了这个事以后，她只能一个人承担。每天晚上睡不着，还夜夜潮热。她找我看了以后，吃中药，虽然症状缓解，但是还会有新的症状出现。后来我就问她要不要告诉她老公，她说不能。反复折腾了好几次，虽说每次都有效果，但总是不能够彻底好，说一些宽慰的话也没什么用。后来我就问她，如果在丢掉这笔钱和生病之间选择，你选哪一个？后来，她再来看病的时候，情况就稳定了。

从上面两个病例来看，药物并不能够解决所有的问题。疾病是什么？疾病是致病因素作用于机体所呈现的反应，治病不仅仅是去除病理产物，痰火食湿等，还应该包括病因，因为治病必求于本。

以往，我们都是关注身体上的病症，对于心关注的比较少。但疾病的治疗除了药物之外，还要有心药，健康是身心的和谐。作为医者也要能看出破绽，打开患者的心锁，这是话疗。所以一个好的医生，也要具备一些人文视角，不必把所有的精力都放在追求医术上，适当的去美术馆、博物馆看一看，可能对医术会有更大的帮助。中医水平的高低，也建构在对传统文化理解的基础上。所以医疗并非一个纯粹的技术性的行为，药物也不能够解决所有的问题。

经典中一般喜欢用“三”进行分类。中国文化讲“三生万物”，中医有时候讲“二”有时候讲“三”，因为阴阳的交感相错就产生了“三”。交感相错，是指阴阳二气在运动中相互感召交合，即阴阳之间的相互作用，是自然万物得以发生、发展和运动变化的前提。《素问·天元纪大论》讲：“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣。”

对于医生的层次划分，古代也是按“三”来分类，《难经》讲：“上工者十全九，中工者十全七，下工者十全六。”《灵枢·邪气脏府病形第四》里也提到：“能参合而行之者，可以为上工，上工十全九。行二者，为中工，中工十全七。行一者为下工，下工十全六。”行二、行一是什么意思呢？《灵枢·邪气脏府病形第四》还有一段话说是“见其色，知其病，名曰明。按其脉，知其病，名曰神。问其病，知其处，命曰工......故知一则为工，知二则为神，知三则神且明也。”这是从治愈率的角度来说的，治愈率的高低，与医生知一、知二还是知三有很大的关系。

另外，从诊查手段来看，可以把医生分为四个层级。望闻问切，对应神圣工巧，所谓望而知之者谓之神，切而知之者谓之巧。从形、气、神的角度来说，可以把医生分为三个层次，仅在治疗形体层面做得好的医生，为下工，中工治气，上工治神。所以我认为上工应该达到的境界，应该是精于四诊，融汇各种辨证方法，熟知患者的心理，了解人性，这样可以在短期内获知大量的信息，得知患者病情的发展经过，其所问也不过是验证判断。

为什么要将医生分层次？因为不同的医生对应着不同的临床思维层次，对应着不同的水平和处理手段。

在认识维度这个问题上，讲一个医案。以前一个朋友，她的孩子发热，伴有过敏症状，在医院里的治疗效果不太好，后来找我来看。我根据他的舌脉和面色，选用小青龙加石膏汤。但孩子的母亲因为方中有细辛和半夏，不肯抓药。当时我看出了她的犹豫，但没有直说，就跟她解释，这两个药的毒性在煎煮后可以大大降低，比如半夏对黏膜的刺激，久煮以后跟山药一样，几乎就没有刺激性了。细辛里的细辛醚、黄樟醚会在煎煮后挥发，此外，细辛的毒性在叶，而药物用的则是根和根茎。除此之外，我还给她解释，开方本来就是用药物的偏性去纠正人体的偏性，所以这两个药不用去除。她也没说什么，后来我听别人说，她又带着孩子去看了一个儿科专家，但最后也没有取药。

这个孩子的母亲跟我提过，她看过关于中药毒性的文章。这些文章的影响力实在是太大了。

人体是整体的，任何局部都是整体的局部，都是系统的问题。我们关注的点不一样，看到的世界就不一样。有时候维度不一样，人和人之间根本就没有办法进行交流。中国文化里面有一句话讲：井蛙不可语海，夏虫不可语冰。很多争吵，经常是不在一个层面的争执。

医生的层次取决于医生的技术水平，而技术水平是受临床思维的影响的。我下面尝试将临床思维分割为五个层次。

第一维度，是一条线。我尝试着把单一成分的药物治疗疾病归为简单的一维。这是一种简单的药理学，根据药物的功效来进行疾病的治疗。基于药物的功效治疗疾病，有时候会把人局限在一个非常窄的范围内。比如说大黄，本来是泻下的药物，其实可以治疗实热的便秘，但是如果用来治疗胃肠积滞所导致的腹泻，反而能够止泻。所以，以一维认知，有很大的局限性。

第二维度，是一个面。如果把单味药治疗疾病或去除一些症状理解成一维，那么复方可以考虑为二维，是药物之间的协同作用。另外，一个好的外科医生，首先是一个好的内科医生，好的内科医生也是一个好的外科医生；好的皮肤科医生，也是一个好的全科医生，这些都是二维的维度。

从诊断角度说，建立起症状与疾病的联系也算是二维。比如说皮肤病的发生与患者的情绪有很大的关系。病变的部位对应着不同的脏腑、不同的情绪，比如，发于额头，都考虑与压力有关，常从肝论治。发于鼻头，多从脾胃论治，发于下颌常从肾论治。另外我们通过脉象和病变部位，也常容易推测出患者情绪的常态。

在四诊之中，问诊是最容易的，可如果是第一次看诊，患者很少会将疾病背后的一些真正的原因告诉你，这就对医生的诊断技术提出了挑战。但如果你精通望诊和切诊，结果可能会不一样，你可以依据望诊和切诊，判断出患者的心理状态，把他的情绪说出来后，可能会获得他初步的信任，那沟通就能顺畅很多。

为什么大家四诊的水平会参差不齐？我觉得，是每个人的三维投射不同导致的。

第三维度，应是一个立体的结构。我把它对应成机体的特点，比如说方证药证学说，考虑人体整体所呈现出来特点。赵炳南老师曾说，善治湿者，当能治皮肤病之半。像用这个加味龙胆泻肝汤、除湿胃苓汤、祛风除湿汤、全虫方、除湿解毒汤，都是治疗皮肤病当中“湿”这个因素。这就是考虑了机体的特点和疾病的特点。比如，治疗一个同时伴有焦虑的失眠患者，如果只是单纯治疗失眠，解决的可能就不是根本性的问题，或者心上的问题。一个顽固性呃逆患者，如果从情志、精神的角度治，就很容易治。但如果只针对症状，不断地去用药，效果可能会很差。

《女科要旨》里提到：“按妇人有先病而后致经不调者，有因经不调而后生诸病者。如先因病而后经不调，当先治病，病去经自调；若因经不行而后生病，当先调经，则经调病自除”。女性月经问题，要分清楚是什么原因导致的，谁先谁后。在治疗少阳类型的患者，遇到小柴胡汤四大主症时，除了用到小柴胡汤，还要考虑少阳人的人格特点、疾病的特点、宿疾，还要结合四诊信息，做一个综合考虑，这样才可能针对他的情况，有针对性的治疗，这才是一个三维立体的治病方式。 

中医的症候主要是着眼于疾病现阶段状态的调整。我认为是一个三维维度。三维其实比二维要丰富的多，会对同一现象有很多的解释，所以会形成很多流派，相互争执不休。你说寒凉学派跟温补学派到底用哪个？看上去冲突吗？我是用寒凉呢？还是用温补啊？其实这些现象的背后，是由于大家出发角度不一样，才会有不同的解释。其实，如果能理解大道至简，就不会制造出很多的概念，让理解变得混乱。所以看完不同的流派之后，最终还是要回归到《内经》《伤寒论》这些经典中去的。

在三维的层面，如果你认识的深度可以，就可以做很好的医生。但在三维的层面，如果你应用的越好，越可能依赖于你过去的成功经验，而且这将阻碍你进一步的提升。

第四维度，是在第三维度的基础上，加了一个时间维度，考虑了疾病发生发展的过程。中医非常重视辨证论治，并认为这是中医学的特点。其实症候问题的解决，只是当下问题。我认为，相对辨证论治来说，辨病论治才真正系统地考虑了整个疾病大的发展方向，所以辨病论治要大于辨证论治。伤寒论中也是说，某某病脉症并治，在临床当中的很多的疾病，像免疫性的疾病，还有我们皮肤科里的很多的疾病，不仅仅要关注症状的改善，还有治病求本，从根本上把它治好，不能用大白抹墙，掩盖症状。

中医里有一个“伏邪”理论，它主要是强调驱邪外出，跟现在的免疫学关系非常大，可以治疗现在很多的难治疾病，比如说，乙肝，邪可以在少阳，也可以兼太阳、阳明、太阴，也可以在厥阴，也可以转出少阳，也可以死亡。这些都需要对治病必求于本，有深刻的认识。

在达到第四维度以后，我觉得就应该是个很好的医生了。这里面需要的，不仅仅是勤奋，还需要融会贯通。我想起《大学》里的一句话：“知止而后有定，定而后能静，静而后能安，安而后能虑，虑而后能得”，我想，这是获得四维的一个路径。尽管前贤留下了很多的医书，像《内经》、《伤寒论》，但对我们很多人来说，其实并没有用，因为好的医生不能够批量的复制。虽说，以铜为镜可以正衣冠，以史为镜可以知兴衰，以人为镜可以明得失。但是“人类从历史上获得的唯一教训，就是从来不接受教训”，这是黑格尔说的一句话。这有点像经济学中的康波周期，提出者是前苏联的经济学家康德拉季耶夫。康波周期是经济中历时5到60年的周期性波动理论，人生的财富要符合经济周期的波动，顺势而为。

但现实当中，很少有人能从股市中赚到钱，这是主要是因为我们生活在三维的世界里，就会执着于这个三维世界，对四维可能体会的相对比较少，而关注内部变化，向内求，可能是获得四维认知的途径，这也是中国文化的一个特点。

接下来说第五维度，第五维度比前四个维度可能更难理解一些。当医生达到第五个维度认知层度时，能够看到患者在应用不同的治疗措施以后，所有可能出现的反应。即熟知疾病在治疗的各个阶段以及治疗以后的各种反应，会对疾病有一个通透性的认识，并且在任何阶段都可进行干预。

那这跟四维有什么差别呢？它要比四维高一个维度，医生在这种情况下，能非常清楚治疗和治疗后结果的所有可能性，可以在任何的情况下改变结果。五维之上还有六维、七维、八维。再往下讨论，就会脱离我们的医学，我就不说了。

         疾病发生没有偶然，只有必然。维度多了以后就容易看清楚发病的趋势，而对于疾病，干预的越早就越符合治未病的要求，但我们经常会贪执于自己所能见到的维度，坚信过去的成功经验，这将阻碍我们的进一步提升。

知识让我们享受到便捷，也成为我们的束缚。通常我们大多数人被阻碍在第三个维度上，再往上就不会太相信有别的东西，但是每一个维度都有每一个维度的困惑，而每升高一个维度，视野就会增加无穷多倍。比如说二维是无穷多条线，三维是无穷多个面，四维是无穷多个三维组成的。而你在每一个维度当中的困惑将会在升维当中得到解决。

给大家看一个比较轻松的东西， 你看这个蚂蚁是在一个面上，你每划一条线它就出不去了。当然有的人说它为什么不越过呢？它可以越过那条线，但你可以理解成，如果每一条线是一堵墙的话，如果是我们人能过去吗？其实我们在看蚂蚁的时候，还是有答案的。怎么突破这一堵墙呢？如果从上面越过来，不就解决了吗？而从上面把蚂蚁拿出来，就是三维解决了二维的问题。

现阶段，中西医的差异主要体现在三维以上的层面，在对物质世界的穷尽上，西医是远胜于中医的，比如说这些年西医在蛋白质基因组学上的一些发展，对很多机制的阐释越来越清晰，这是远远高于中医的，但在维度这个层面，中医还是高于西医的。科学的发展，有点像从低维到高维，这也导致了医学的模式是从生物医学模式发展到了生物心理社会医学模式。

随着西医认知的不断丰富，它也会不断丰富中医的一些认知，两种医学有可能最终会融合到一起。所以，如果你希望提升医疗技术，解决所有的问题，就只是一种执着。而如果你不谈技术，只想通过“道”，解决所有的疾病，那就是幻想。

这是我关于医疗当中一些维度的设想，表达的并不一定准确，措词也不一定清晰，仅仅是一种尝试，大家能理解我的意思就行。

我们说一维是二维的投射，二维是三维的投射，三维是四维的投射，以此类推。那我们可以通过改变高维度的投影源，来改变所成的像，也可以通过改变局部的像来影响高维的问题。

我用脉象结合针灸来举例，脉是体内状态的及时呈现，针灸是一种快速的干预手段，内经》讲：效之信，若风之吹云，明乎若见苍天。而相比之下，服药有个吸收过程，效如桴鼓有点夸张，而针灸过后，脉象的改变是可以立即感受到的。

我今天针灸了一个患者，他右侧腰疼，引起整个右腿不适。30多岁的人每次上公交车必须抓着把手，说自己像个老太太一样。诊其脉，右关尺脉弱，扎针后，十秒钟以后去摸脉，关尺脉很快就起来了，所以我当时跟他说，他的症状一定会改善。他开始还有点不信，动了动后很快就觉得不疼了。

如果把脊柱看成一个整体， 左手的脉就代表脊柱的左侧，右手的脉代表脊柱的右侧，寸脉的范围大概在第一颈椎到第二胸椎，关脉大概是第三胸椎到第十二胸椎，尺脉大概是第一腰椎到尾部，所以患者的寒热虚实问题，就会在脉上的某个位置形成一个集聚点。通过查找集聚点的位置，可以大致判断疾病在背部的某个部位。当然，不是所有的问题都反映在背部，我这里是以脊柱举例。在找到了这个点以后，如果你针刺这个点，就可以让寒热虚实得到释放，患者的症状很快就可以改变。比如，一个上火的牙疼患者，如果在右寸脉偏上，牙齿对应的位置，找到一个点，然后再在背部第二三胸椎右侧偏移，可以找到一个压痛点，针刺这压痛点，牙疼就可以解决，同时脉象可以恢复正常。

当然，解决这个问题也可以不针后背，可以直接在脉上找这一点，有时候效果也不错。无论是找脉与脊柱的对应位置，还是治病讲究时间，我想都是基于不同的维度。掌握的维度越多，知道的面就越多，越有利于对疾病的治疗。这其实对诊脉的要求很高，需要把寸关尺都做一定程度的细分，这是算是比较精细的脉法。当然脉法也可以很笼统，比如张仲景的脉法，很多的时候就是很笼统，张仲景主要是阴阳脉法，阴阳脉法也可以在短时间内迅速了解患者的整体情况。比如说《辨胸痹病脉症并治》里讲，阳微而阴弦，就是胸痹心痛，微为阳微，弦主疼痛，所以可以判断出患者胸口疼痛的症状。

这种笼统的脉法，不仅仅对疾病的诊断有意义，而且也能增强患者对你的信任感。再比如，小建中汤的脉象为阳脉涩阴脉弦，阳脉一般指寸脉，或是浮取。阴脉一般是尺脉或是沉取，阳脉涩为血少，可以用桂枝温心阳，用生姜、甘草、大枣补津液，增强桂枝的作用。阴脉弦是指尺脉亢盛，是体内邪正交争的一种反应，体内有寒有阴，人体就去调动气血与之抗争。

张仲景的脉法虽然简单，就用个浮取沉取以及该部位的脉是大还是小，就可以准确判断出人体的一些症状。其实这就是基于对很多东西的解读。另外，脉象还可以有上行下行的区别。上行是指，向指尖方向涌动，下行是向肘部方向涌动的趋势。正常的脉象是没有这种涌动趋势的。脉象上行，可以在头部或上肢的相应区域找到反应点治疗，而脉象下行，可以在下肢的相应区域找到反应点进行治疗。比如说，左侧偏头痛患者，就可以摸到左寸脉会超过左腕横纹，直到大鱼际底部，这就是上涌。这时候怎么治疗呢？“其高者，因而越之”，可以在左太阳穴或左耳背上或左手指缝对应的这些反应点进行针刺，让内压从上部释放。再比如说，着凉的腹泻患者摸到右关脉有明显的下行趋势，运用“其下者，引而竭之”，可以在下肢找到压痛点下部，比如足三里。针刺下肢，让内压从下面释放。

脉学要有整体观，不要把诊脉技术过于局限化，仅仅作为一个诊疗手段，而应该从更高的角度来解释这些现象，这样对看病会更有帮助。同样，对于任何症状，如果从更高维度解读，将会有更多的意义。比如，生物全息律，从基因的角度讲，人体的体细胞含有生物的全部基因，只是因为时空特异性，表达上有差异。在疾病治疗当中，有时候会只见树木，不见森林，这反映出视野局限是很可悲的。但有时候我们就是容易站在一个很窄的范围内看待事物，自己不能觉察。

症状是疾病在机体的投射，改变症状就要改变疾病的根源，但改变根源是有不同层面的。比如用技术消除症状，除了在延缓进程上有积极的意义以外，更多的是一种症状的掩盖，而并非是治病求于本。所以说治病求于本，这个本就是取决于你所能站立的高度。

讲到这里时间也不短了，最后有一句话送给大家：欲穷千里目，更上一层楼，愿大家能够不断的突破自我的天花板，拥有更广阔的世界。