在医保领域，DRG（按疾病诊断相关分组付费，Diagnosis Related Groups）医保改革政策正逐步推进，为医疗体系带来深刻变革。
DRG 医保改革政策解析
DRG 医保改革是一种全新的医保支付方式，它依据患者的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等多种因素，将患者分入不同的诊断组进行管理。在这种模式下，医保部门不再按照每一种药品、每一种检查、每一种手术操作方法的价格和数量来付费，而是根据疾病诊断和治疗方式等因素形成的分组结果来支付医疗费用。
DRG 计费方式及影响
以武汉市为例，在 DRG 收费标准实施后，自费部分的计算基于医保政策和个人保险计划。自费部分包括全自费费用、先自付费用和起付线等。例如，某位患者所属的 DRG 分类对应的支付标准为 10000 元，其中全自费费用为 2000 元，先自付费用为 1000 元，起付线为 500 元，政策规定的基金支付比例为 80%。经过计算，该患者的自费部分为 5600 元。这意味着实际发生的总费用与实际支付的总费用之间存在差异，医院可能出现超支、持平、盈余三种情况，控费对于医院的正常运营至关重要。
DRG 医保改革的积极影响
1.控制医疗费用
DRG 付费方式以病组为单位打包付费，促使医疗机构优化临床路径，规范诊疗行为，减少不必要的检查和治疗，有效控制医疗费用的不合理增长。
2.提高医疗服务质量
DRG 付费将诊疗过程相似、费用消耗相近的病例归为同一组，按照统一支付标准管理。这引导医疗机构加强成本核算和管控，规范诊疗行为，形成更高效、优质、精细的管理模式，提高医疗服务质量。
3.提升医保基金使用效率
DRG 医保改革政策促使医疗机构注重成本管理，提高医疗资源利用效率，缓解医保基金支付压力，使有限的医保基金能覆盖更多患者，保障参保人的医疗权益。
4.增强患者就医获得感
通过控制医疗费用不合理增长，DRG 医保改革减轻群众就医负担，提升就医安全感和获得感。患者在与 DRG 付费医疗机构结算住院费用时，仍按原付费方式结算，按现行医保待遇政策支付个人负担费用，其余部分由医保基金支付，参保患者原有报销待遇不变。
DRG 政策实施后可能面临的窘境
1.选择权变少
以心脏支架为例，在 DRG 实施前，医生可能会询问患者用国产还是进口支架，而实施后可能直接使用国产支架。医院为考虑控费，多数情况下会让科室或医生本人承担超出费用，这使得患者的选择权受到一定限制。
2.增加外购药成本
对于有医保的患者可能形成 “挤出效应”，医院为控费可能不给开药，患者只能去药店购买。当患者想用某种进口药时，只能选择自费方式。
3.医疗质量担忧
医院在进行成本控制时，可能会让人担心就医质量下降。在新政策实施的前几年，医院需要时间去消化和调整管理与技术，在此期间，患者可能面临大病、疑难病就医困难的窘境。
DRG 医保改革政策在带来诸多好处的同时，也面临着一些挑战。我们需要在改革过程中不断探索和完善，以实现医疗体系的可持续发展，为患者提供更加优质、高效、公平的医疗服务。
DRG/DIP精益运营管理
系统功能介绍
誉方医管研发的DRG/DIP医院精益运营成本绩效管理系统，基本功能涵盖医保结算清单质控、DRG/DIP分组管理、DRG/DIP医生智能小助手、DRG/DIP预算收入管理、DRG/DIP医保盈亏管理、DRG/DIP成本核算、DRG/DIP运营盈亏管理、DRG/DIP临床能力评价、DRG/DIP绩效评价管理等板块。
研发目的：适应DRG/DIP付费制度改革需求，赋能医院“控费降本、提质增效”，助推医院精细化运营，实现高质量发展。
适用范围：医院领导、医保、医务、病案、质控、财务、绩效、运营、信息科等
驾驶舱是DRG/DIP系统的功能板块之一。主要集中在医疗数据的管理与分析，旨在提高医院的运营效率和医疗服务质量。
以下是其主要功能的描述：1.数据整合与可视化；2.关键绩效指标监控；3.成本管理;4.质量控制;5.历史数据进行趋势分析和预测。通过这些功能，DRG/DIP系统驾驶舱能够有效提升医院的管理水平和服务质量。
DRG/DIP结算清单管理是DRG/DIP系统的功能板块之一。主要用于优化医院的结算流程和提高财务管理的效率。
以下是该功能的详细介绍：1.生成基于患者诊断和治疗的结算清单，确保所有相关费用和服务项目都被准确记录；2.确保结算清单中的费用符合医院的收费标准和政策，减少错误和争议；3.与医保、财务系统等其他系统进行数据对接，确保结算信息的准确传递和实时更新；4.生成各类结算报表，帮助管理层分析不同诊断组和干预包的结算情况，识别潜在的财务风险和优化机会；5.结算状态追踪；6.向患者提供清晰的费用明细，增强患者对医疗费用的理解和信任，提高患者满意度。通过DRG/DIP结算清单管理功能，DRG/DIP系统能够有效提升医院的财务管理效率，确保结算过程的准确性和合规性，从而优化医院的整体运营。
DRG/DIP医生助手是DRG/DIP系统的功能板块之一。旨在为医生提供便捷的支持，帮助他们在诊疗过程中更高效地管理患者信息和医疗服务。
以下是关于DRG/DIP医生助手的功能介绍：1.通过DRG/DIP分组器，为医生提供智能分组推荐；2.收入预算使用提醒；3.收入结构不合理提醒；4.以及药品耗材明细提醒；5.历史费用表比较；6.区域标杆比较等;7.有利于精益管理关口前移到医生端。
DRG/DIP付费分组管理是DRG/DIP系统的功能板块之一。用于确保医疗服务费用合理分配和结算的重要组成部分。
以下是关于DRG/DIP付费分组管理的功能介绍：1.能够根据患者的诊断信息和治疗记录，自动将其归入相应的DRG/DIP分组，减少人工干预，提高效率；2.提供分组数据的统计与分析功能，帮助医院管理层了解各类疾病的费用分布、资源使用情况及趋势分析。
作用：DRG/DIP国标分组器，按照结算区域当地DRG/DIP分组规则，对医院的医保患者和非医保患者进行分组，准确率超过95%。DRG四象限规则如下：
第一象限：DRG组的有效收入占比≥全院有效收入占比，
DRG组的权重≥全院的权重；
第二象限：DRG组的有效收入占比<全院的有效收入占比，
DRG组的权重≥全院的权重；
第三象限：DRG组的有效收入占比<全院的有效收入占比，
DRG组的权重<全院的权重；
第四象限：DRG组的有效收入占比≥全院的有效收入占比，
DRG组的权重<全院的权重；
通过以上功能，DRG/DIP付费分组管理系统能够有效提高医院的费用管理效率，确保医疗服务的合理付费，促进医疗资源的合理配置和使用。
DRG/DIP成本管理是DRG/DIP系统的功能板块之一。医院财务管理的重要组成部分，旨在通过精细化管理医疗成本，提升医院的经济效益和资源利用效率。
以下是关于DRG/DIP成本管理的功能介绍：1.提供多维度的成本分析功能，支持按科室、疾病、治疗方案等进行成本分析，帮助医院识别高成本项目和潜在节约空间；2.提供成本控制工具，设定各项费用的控制标准，及时发现和处理超支情况，确保医院财务健康；3.提供数据可视化工具，通过图表和报表展示成本数据，帮助管理层快速理解和决策。
作用：按照医保患者DRG/DIP病种数量及权重/分值，结合DRG/DIP预结算费率和点值，预算者医保结算收入，让医生及医院清楚“预付费”水平，便于控费管理。
通过以上功能，DRG/DIP成本管理系统能够有效提高医院的成本控制能力，促进资源的合理配置和使用，提升医院的整体经济效益。
DRG/DIP盈亏管理是DRG/DIP系统的功能板块之一。医院财务管理的重要组成部分，旨在通过对医疗服务的收入与支出进行全面分析，帮助医院实现财务健康和可持续发展。
以下是关于DRG/DIP盈亏管理的功能介绍：1.提供盈亏分析工具，支持按科室、疾病、治疗方案等进行盈亏分析，帮助医院识别盈利和亏损的项目；2.生成各类财务报表，如损益表、现金流量表等，帮助管理层快速了解医院的财务状况；3.根据盈亏数据进行绩效评估，帮助医院优化资源配置，提高服务质量和经济效益。
通过以上功能，DRG/DIP盈亏管理系统能够有效提高医院的财务管理能力，促进资源的合理配置和使用，确保医院的可持续发展和经济效益。
DRG/DIP绩效评价是DRG/DIP系统的功能板块之一。医院管理的重要组成部分，旨在通过科学的评价体系，全面评估医疗服务的质量和效率，促进医院的持续改进和发展。
以下是关于DRG/DIP绩效评价的功能介绍：1.根据绩效评价结果，制定持续改进计划，推动医院在医疗质量、服务效率等方面的提升。2.提供患者满意度调查工具，收集患者对医疗服务的反馈，作为绩效评价的重要依据。
通过以上功能，DRG/DIP绩效评价系统能够有效提高医院的管理水平，促进医疗服务质量的提升，确保医院的可持续发展和患者满意度。
DRG/DIP成本综合分析是DRG/DIP系统的功能板块之一。医院财务管理的重要工具，旨在通过全面分析医疗服务的各项成本，帮助医院优化资源配置、控制费用并提升经济效益。
以下是关于DRG/DIP成本综合分析的功能介绍：1.全面成本数据整合，确保数据的全面性和准确性；2.多维度成本分析，帮助医院识别高成本项目和潜在节约空间；3.趋势分析，分析成本变化趋势，识别成本上升的原因，帮助医院制定相应的控制措施；4.预算与实际对比，实时监控实际成本与预算的差异，提供预算执行情况的分析，帮助医院进行财务规划和控制；5.历史数据查询与分析，方便进行数据追溯和审计，提升管理透明度。
通过以上功能，DRG/DIP成本综合分析系统能够有效提高医院的成本控制能力，促进资源的合理配置和使用，提升医院的整体经济效益和管理水平。
秦永方老师主编书籍《DRG/DIP病种（组）精益运营管理实操手册》
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