通讯员 扬医保萱 扬州发布记者 张庆萍
刚刚，记者从市医保部门获悉，根据国家、省医疗保障局统一安排，扬州大市范围内正在统一切换上线国家医疗保障信息平台（以下简称“国家平台”），由于上线期间需要停机切换，各项医保业务正在逐步暂停办理。针对国家医保信息平台扬州上线，停经办（含停刷卡）期间参保人员遇到的诸多问题以及新平台上线后参保人员产生的疑问，市医保部门进行整理汇总。具体内容如下：
一、停经办（含停刷卡）期间问题
（一）停经办期间如何申请长护保险待遇？
答：新平台切换停经办期间，扬州市长护保险经办系统暂停，待省平台上线后既可恢复并申请长护保险待遇。
（二）停刷卡期间城乡居民分级诊疗就医是否需要办理转诊？
答：停刷卡期间，如需享受居民住院待遇，仍需通过定点基层医疗机构办理转诊手续。在就医期间，参保人员可至首诊基层定点医疗机构办理转诊手续，并至就医医院先现金进行垫付，等新平台上线后至首诊基层医疗机构补上传转诊数据。
（三）停经办期间线上业务办理是否受影响？
答：在停经办切换期间，微信公众号、网上申报暂停受理医保经办业务。2022年1月4日9时起，线上业务逐步恢复办理，具体范围和时间以通告为准。
（四）停刷卡期间本地住院病人如何结算？
答：关于本地住院（含外地参保人员在扬州就医）费用结算业务：
1.停刷卡前，本地各定点医疗机构需将所有在院病人转为自费登记，待新平台启用后重新办理医保登记及结算等业务。医疗机构根据参保人员病情，对于符合出院标准的参保人员及时办理出院手续。
2.停刷卡期间，符合出院条件的参保人员可先办理出院手续，暂不做医保结算，待新平台启用后，回医院重新登记办理医保结算。新住院的参保人员，先自费登记入院，待新平台启用后，再办理医保登记及结算等业务。
（五）停刷卡期间本地门诊、药店购药如何结算？
答：停刷卡期间，参保人员门诊就诊、药店购药需全额现金支付医疗费用。待新平台启用后，可持原始票据回两定机构退费后在新平台中重新结算。门特血透人员由医院先做记账处理，待新平台上线后再做结算。
（六）停经办期间，异地就医、转外就医业务怎么备案？
答：停经办期间，可通过医保经办窗口或邮寄方式（参保地经办机构）办理异地就医手续。异地就医人员提供异地居住相关证明、身份证复印件就诊办理长期异地就医备案手续；办理异地转诊的，需提供医院转外就医申请表办理医院备案。
（七）停经办（含停结算）期间，异地就医、转外就医如何结算？
停经办期间，扬州市参保人员在外地联网定点医疗机构就医，符合出院标准的，必须及时办理出院手续；需继续住院治疗的，必须在12月30日20时停机前，在就医地医院办理医保转自费手续。待国家平台启用后由就医地医院重新办理医保入院登记及结算等业务。上线后因系统原因未能刷卡结算的，可以先行全额垫付医疗费用，待新平台启用后，再携带相关材料赴参保地医保经办机构按规定进行报销。
相关材料：医保卡、身份证，住院发票，住院费用明细清单，出院记录（出院小结），出院诊断证明，病历等相关材料到医保经办窗口办理报销。
（八）异地就医不能刷卡或出现报错，怎么办？
答：请核实以下每一点：
（1）是否备案：在参保地没有备案的，不能刷卡；
（2）刷卡结算时间是否在备案有效期内：不在备案有效期的，不能刷卡；
（3）核实是否无效医保卡：挂失过的医保卡、更换新卡后原老的医保卡，都不能使用；
（4）医院是否有联网资质：非异地联网刷卡资质医院，不能刷卡；
（5）参保地是否与就医地实现门诊直接联网结算：住院全国已实现联网结算，部分地区门诊待遇尚未全部实现联网结算，请咨询参保地。
（6）参保、缴费是否正常：欠费期、等待期不能刷卡。
核实上述情况无误后，如果医院收费窗口仍然报错，请您将医院端的“报错界面”通过各种渠道反馈（将医院电脑上的报错信息截图拍下，联系参保地，或者请医院帮助反馈给就医地医保部门），以便我们能更快更准确地协调处理并解决问题。
（十）停经办期间，医保参保缴费业务是否正常受理？
答：停经办期间，暂停所有征缴经办业务(包括：单位及职工的参保登记、基数申报、信息变更、增减员、退休、退费、补缴、转移等业务；灵活就业及城乡居民参保登记缴费、新生儿参保登记缴费及人员变更、信息变更、查询等业务)。
如已进行2022年度居民医疗保险参保登记，但并未缴费的参保人可在税务机关进行缴费。
税务部门正常办理已参保登记的灵活就业人员及已核定参保单位的医保缴费业务，若当月未核定的参保单位医保缴费需在新平台切换后办理。
（十一）停经办期间，新生儿出生已经快到90天了，急着参加居民医保，该怎么处理？
答：新生儿父母，可带上新生儿户籍证明，去户籍所在地街道或社区办理居民医保参保缴费手续。
如停经办期间，无法在待遇等待期内（出生之日起90天内）正常参保缴费，可由街道或社区登记汇总至医保经办机构。
（十二）停经办期间，医保转移业务是否正常受理？
答：停经办期间，医保关系转入和转出业务暂停办理。待新平台正式上线运行后，恢复办理医保关系转移业务。
二、新平台上线后
（一）上线国家平台后，参保人员就医购药会有什么影响?
答：国家医保平台上线后，不改变医保卡刷卡政策范围，改变的是药品、诊疗项目和服务设施、医用耗材停用原地方编码，统一使用国家编码。
（二）新平台上线后，个人待遇是否会有影响？
答：新平台切换时，原系统内数据信息会延续至新平台，个人待遇包括个人账户、年度累计费用、统筹支付比例、门慢门特登记信息等均不受影响。
（三）2022年1月4日前未正常参保的新员工，是否需要补缴？停机后，什么时候能补申报？会不会影响本月员工的医疗报销？
答：2022年1月份未在4日前办理新入职员工参保，1月5日-6日可以通过医保网上申报或柜面办理医保职工参保和2021年12月份的医保补缴业务。补缴只补年限，不补享受医保待遇。
（四）12月灵活就业参保登记时间是什么时候？停经办后能否缴费？
答：灵活就业人员医保12月新参保的，参保登记办理时间为1号至24号。灵活就业医保连续参保人员，医保系统切换停机期间，税务缴费不受影响。
（五）国谈药“双通道”是不是平台升级完成以后就可以享受待遇了？
答：国谈药“双通道”中，原我市医保特药的药品，平台升级后可继续享受待遇。
另附：“两定机构”（定点医疗机构和定点药店）业务经办常见问答
国家医保信息平台扬州上线期间
两定机构问答
一、业务经办常见问题
1.问题:医院处方费用明细上传报错“未查询到医疗目录信息”。
答：新医保系统目录使用国家医保标准编码，请医院检查院内目录是否对照正确的国家医保标准编码。
2.问题：新系统上线后，没有国家医保标准编码的药品和材料如何报销？
答：新医保系统目录使用国家医保标准编码，药品无国家标准编码时，医疗机构应及时督促生产企业在国家动态维护平台进行申报，申报通过并取得国家医保标准编码以后，根据流程进入江苏目录予以启用。
3. 医保新系统上线运行后，医用耗材结算可能出现报错的情形及解决途径：
一是医疗机构使用了无国家耗材编码的医用耗材。
前期已要求各医疗机构所有使用的医用耗材必须完成国家耗材编码比对，并上传国家编码进行结算，无国家编码的医用耗材不得继续采购使用。
解决措施：如因该医用耗材本身无国家耗材编码而出现结算报错，则应从结算清单中取消该医用耗材收费条目。
二是医疗机构上传的某种医用耗材国家耗材编码不在我市医保医用材料目录中。
前期已要求全市各医疗机构就本单位使用的医用耗材对照新版的我市医保医用材料目录进行一一比对映射，如不在目录中的医用耗材则自费结算。
4. 问题：医院联网结算提示没有该定点信息、无医院等级信息或者无定点协议信息。
答：第一步，医院自行检查是否在国家动态维护平台维护本医院信息，没有维护的医院，及时在国家动态维护平台进行申报，申报通过并取得国家医保标准编码后，根据流程启用刷卡资质。
第二步，已申报并且取得国家医保标准编码，请将该情况及时反馈至医保部门处理。
5. 问题：医院上传费用明细时，甲类或者乙类的目录按照丙类收费。
答：第一步，医院检查院内目录是否已对照正确的国家医保标准编码。
第二步，医院检查目录是否符合使用规则。
第三步，如果医院对照正确且符合使用规则，请将该情况及时反馈至驻点工程师或者医保部门处理。
6. 问题：就诊时提示在院状态，不允许就医该如何处理？
答：该提示表示参保人在其他定点医疗机构已办理住院，但未办理结算或者无费退院，请根据系统提示，联系上次就诊医院进行费用结算或者无费退院。
7. 问题：医院医保接口调用退费操作提示：“费用退费失败，上传数量为负，但未上传原费用流水号”
答：按照医保接口文档检查交易2301（住院费用明细上传交易）入参，要求原费用流水号（init_feedetl_sn）字段必传。
8.问题：医院医保接口：医疗目录编码未查到基础目录信息。
答：医院所使用的的医疗目录编码不在贯标范围之内，请上传贯标的编码。
9. 问题:医院医保接口：该人员目前为在院状态，不可办理其它业务！所在医院编号为【xxxxxx】，所在医院名称为【xxxxx】
答：参保人存在在院记录，请撤销所在医院的入院办理，再做其他业务。
二、两定常见问题
1. 问题：提示社保卡鉴权失败！没有查询到数据
答：用最新的动态库读卡，读卡DLL由信息科在医保两定信息交流QQ群发布。
2. 问题:当前申请人有未完成的业务，请等待业务结束
答：已经存在备案信息，或者是有老数据导致不能备案。
3. 问题:未查询到符合条件的门诊慢性病备案信息
答：查询核实参保人员是否备案，备案的险种是居民还是职工，备案的有效日期
4. 问题:当前时间段已经成功办理一次此业务，已办理业务流水号XXX;
答：查询是否备案，是否审核，是否有效，是否备案到期。
5. 问题:提示FSI-FMI返回-费用退费失败:未查询到原费用流水号所在的费用信息，请核实。
答：录入负数的时候（退费的意思），要填原单号，是不是填错了（备注，退费和收费不能穿插着来，退费需要验证是否收费，所以要把收费做了，再做退费）
6. 问题:提示FSI-FMI返回-费用明细上传失败:主键冲突。
答：换流水号继续上传。
7. 问题:提示FSI-调用业务基础子系统门诊挂号失败:调用待遇检查接口失败:此人员待遇封锁。
答：询问病人是否缴费、是否参保、使用的是什么保险、在哪里参保的。
8. 问题:提示FSI-FMI返回-此人不存在相应的生育类别的审批，不能进行生育就诊！
答：备案的生育类别和入院登记医疗类别是否一致，备案时间是否正确，备案状态是否有效
9. 问题:提示交叉住院的
答：出院时间要填写实际出院时间，不要传经办时间
例子：比如张三7月3号在市人医就医7月8号出院没结算7月8号下午就来中医院办理入院，然后7月9号才办理出院结算，为避免交叉住院，市人医应传实际出院时间7.8号的时间，不能传7月9号的经办时间。
10. 问题:提示交易报文不正确
答：自己检查入参，漏传了哪个参数，或者哪个参数超出了长度
11. 问题:提示江苏省省平台已存在该就诊序号
答：省平台有的不好重复，医院his自己改一下就诊序号（住院号）
12. 问题:电子凭证出现二维码无效、返回值为-3、-5
答：检查一下电子凭证的二维码是不是失效了，确认没有问题后，检查一下电子凭证的解码地址。
13. 问题:提示例如【310】险种未开通【11】服务
答：让医院联系医保部门确认一下是否有业务资质。
14. 问题:提示FSI-FMI返回-未查询到人员编号32060000000000000030721319的住院人员特殊标识类型不能结算！
答：让his检查一下2406有没有上传成功。
15. 问题:提示FSI-FMI返回：此医疗类别不可以收取001101000010000-110100001此项目
答：让his检查一下他们的挂号费编码有没有问题，或者挂号费的医疗类别是不是传错了。
16. 问题:凡是问目录下载的，先让他们使用贯标的目录，除非他们贯标数据有问题的才需要下载。咱们不推荐上线期间下载三大目录！！！
目录下载接口说明：
（1）1305接口特殊:医疗服务目录下载 现在传0或1会提示“已经是最新数据”，最大版本号用“F001_19970101000000_C”。这个诊疗服务表是分国家和地方的，比较特殊。
第一次传F001_19970101000000_C这个就是最小的来下载，F001是国家诊疗服务信息，F002是省级目录。下载地方的就改成F002。
（2）除1305外的其他目录下载：
医疗机构首次下载版本号传 0或1；后续用获得到的版本号继续获取直到提示已是最新数据。如返回有数据则说明版本号需要继续下载。直到提示最新数据。
（3）关于"本地最大版本号"的获取，在TXT文件中"版本名称" 这一列获取（版本名称都是一致的，例如西药中成药目录下载中的："X001_20210128000000_C"）；
不同版本号获取到的所有目录数据都需要保存到本地。
17. 国家平台强制校验门诊、住院时间不能重叠，若定点单位服务器、数据库的时间不是北京时间，会造成当此就医时间与上次的结算时间重叠报错。请各定点单位将所有结算时间与北京时间校准。
18.请定点单位不要轻易到国家网站上变更定点单位贯标信息，现发现，进行某些变更后，会改变机构国标码，带来结算报错、原备案在原国标码下的备案（如签约）对应错误、安全码报错、资质报错等一系列问题。
19.医院调用接口基础流程：
（1）门诊挂号：【收挂号费流程】2201门诊挂号—2204门诊费用明细信息上传(可以收取诊查费，挂号费)—2206门诊预结算——2207门诊结算
（2）收费：2203A门诊就诊信息上传（用刚才挂号的就诊id去做实际的医疗类别）-2204门诊费用明细信息上传(只能是规定内的医疗项目编码)——2206门诊预结算——2207门诊结算
（3）住院：2401入院办理——2301住院明细上传—（2403住院信息变更）—2402出院办理——2303住院预结算——2304住院结算【先出院再结算】
20.外伤住院备案是否仍按现在的手工流程，外伤病人备案后，医疗类别选择外伤住院还是普通住院?
答：外伤病人需在医保中心备案，院端医疗类别选择“外伤住院”
21. 所有接口涉及到医生、科室是否一定需要按照国家码上传？
答：目前上线不强制医生、科室传国家码，后期可能校验按国家码标准上传。
22.异地医保人员医疗类别是否需要传异地就医？还是与本地医保相同，传普通门诊、门慢门特、普通住院？
答：异地医保患者就医医疗类别与本地医保相同，传“普通门诊”“普通住院”等，不传“异地就医”。
23. 转诊接口如何判断？停机期间入院的居民转诊如何办理？
答：中心提供【2406】就医特殊属性上传接口规范，实现原扬州医保急危重入院和癌症放化疗、血透、精神疾病、器官移植四大病种转诊功能。【2406】接口支持重复登记覆盖。
24. 医保对账和医保基金如何结算？是否按统筹区分别结算基金？
答：接口文档有对账功能，可进行日对账，基金结算医保中心在上线后另行通知。
25. 新系统上线后，省目录如何下载，接口编号？自负比例按省目录报销？现在下载接口返回的是全国病种目录，扬州正式上线的具体是哪些病种？
答：医保目录、三病种目录库以医保中心下发文件为准。
26.有无患者门特、门慢、门诊保障申请信息查询接口？
答：使用【5301】门特门慢查询接口，可查询参保人员申请的病种类型（门特、门慢、门保）。